CULTURA Y MAGIA EN EL USO DE ANTIBIÓTICOS

Este es el título de un trabajo que presentó nuestro gran amigo el Profesor Doctor Francisco Maglio en el Congreso de la Sociedad Argentina de Bacteriología Clínica de 1990.
El tema del uso inadecuado de antibióticos parece muy trillado y más cuando fue presentado hace 13 años. Pero lo ameno de su presentación y lo actualizado que está científicamente, unido a nuestro permanente interés en el tema, nos hizo sentir la necesidad de reeditarlo.

«Hacia una ética en antibioticoterapia»

Fuente: Dr. Francisco Maglio *

Haciendo un poco de historia, ya en 1956 Jawets advertía sobre el uso exagerado de los Antibióticos (ATB) y en 1959 Finland alertaba sobre la aparición de infecciones graves mayores aún que en la época previa a los ATB, (5).

La magnitud del uso de los ATB puede apreciarse en la Tabla I con datos para EE.UU. y en la Tabla 2 para nuestro país, donde se observa que casi la mitad de los envases vendidos son sin receta médica, dato importante sobre el que volveremos a discutir los factores culturales.

Las evidencias de uso inapropiado resultan patentes en la Tabla 3 que, como se ve, es un problema generalizado.

Tabla 3 - Evidencias de uso inapropiado de Antibióticos

Dentro de los efectos de ese uso inapropiado (Tabla 4) merecen destacarse la presión de selección de bacterias resistentes y el consiguiente aumento de infecciones graves especialmente intrahospitalarias; es lo que podríamos Ilamar "efecto epidemiológico" y que no se observa en ningún otro campo de la terapéutica, ya que si utilizamos mal los digitálicos, no por ello van a aumentar los casos de insuficiencias cardíacas refractarias a su tratamiento.

Tabla 4 -Efectos del uso inapropiado de Antibióticos

En este contexto dirigí a la presidenta del Congreso de la Sociedad Argentina de Bacteriología Clínica con motivo de su Congreso en 1990, una carta «firmada por una bacteria» testigo presencial del mencionado efecto epidemiológico de los ATB y que a continuación transcribo:

Sra. Presidenta de la Sociedad Argentina de
Bacteriología Clínica
Dra. Alicia Farinati

De mi mayor consideración:
Por los trágicos acontecimientos que son de bacteriano y público conocimiento y a los que seguidamente me referiré, las bacterias que ancestralmente vivimos en el colon de la tribu humana hemos decidido organizarnos frente al enemigo común: la alocada carrera armamentista antibiótica.
Para ello hemos fundado la UNCOBASA, Unión Colónica de Bacterias Saprófitas, entidad de bien bacteriano sin fines de lucro, con personería peptoglicana en trámite; en comicios celebrados limpiamente (es una forma de decir) en Avda. Sigmoides a la altura de la veIlosidad 10 y por abrumadora mayoría de fimbrias, ha recaído en mi humilde genoma la tremenda responsabilidad de ejercer la Presidencia y como tal es que quiero dirigirme a bacteriólogos e infectólogos de esa prestigiosa institución.
Sra. Presidenta, nuestra ahora sufriente comunidad ha conocido épocas mejores. Ah! aquellos tiempos felices de la armoniosa vida con leucocitos, complemento y anticuerpos, quienes conjuntamente con nuestros propios sistemas defensivos, detectaban precozmente algún invasor a nuestra patria feliz y con un mínimo derramamiento de ADN era rápidamente expulsado.
Ahora, en cambio, crueles anillos betalactámicos aprovechándose de nuestras inocentes porinas, desembarcan tomando por asalto cuanta PLP se le ponga por delante no respetando pilis ni marcas, pagando justos por pecadores y quedando vellosidades devastadas y arrasadas.
Con seguridad, los ilustrados socios de la benemérita SADEBAC saben bien lo que significa un colon despoblado, quién o quiénes ayudarán en la síntesis de Vitamina K, en el ciclo de la urea y en los circuitos entero-hepáticos, por citar tan sólo algunas de las innumerables ayudas que prestamos a los humanos.
Ni qué hablar del voluntariado anaerobio, otrora bien nutrido y presto siempre a defendernos y defenderlos del artero ataque de bacterias de rapiña; da pena verlos pasar, ahora, con sus paredes acribilladas por humanos pero «inbacterianos cefalosporinazos».
Para colmo de desgracias, vemos con espanto como las lacras de la sociedad de consumo antibiótico han penetrado en nuestra juventud bacteriana; las Klebsiellas ya no son aquellas bacteritas traviesas o inocentes, no Sra. Presidenta, se han prostituido por un par de transposones mal pasados y andan pavoneándose por territorios que no les son propios. Ni que hablar del vergonzoso espectáculo que ofrecen ciertas bacterzuelas, algunas ya embarazadas con plásmidos de dudoso origen, que andan por recónditas vellosidades provocando a nuestros jóvenes Enterobacter.

Como si esto fuera poco, han aparecido unos coli, terribles y desacatados, que arguyendo falsas promesas, han inyectado con sus poderosos pili a nuestras hijas, vírgenes e indefensas, según ellos una «vacuna», que bien sabemos las bacterias madres que se trata, en cambio, de un poderoso factor extracromosómico de multi resistencia.

Como decía una bacteria amiga, en una carta al director de esa prestigiosa publicación que es la Revista Chilena de Infectología (Volumen 2, pág, 56, año 1985) y la que mucho he seguido para esta comunicación: «Si hasta los Clostridios, por tradición laboriosos y honestos, se han puesto difíciles»,

Sabemos muy bien que se nos acusa de beta-lactamasas; pero qué podemos hacer frente a despiadados y por otra parte injustificados ataques, como por ejemplo, el tronar de los cañones de una cefalosporina de tercera generación para un débil estreptococo en las fauces; es que no se han dado cuenta del daño devastador que nos producen aquí, a la distancia y en un sitio que nada tiene que ver. Quisiera verlos a ustedes mis respetados bacteriólogos e infectólogos en esta situación, con millones de inocentes muertos, infinitos nichos ecológicos destruidos, millares de colonias deshechas, cuando todo eso se hubiera evitado con un poco de nuestra honesta, fiel, segura y barata penicilina.

No queremos la guerra, Sra. Presidenta, pero no nos obliguen a esta lucha despiadada y cruel en la cual todos perdemos; tenemos una hermosa vida por delante en cooperación y armonía; administren ustedes con prudencia y sabiduría los antibióticos que nosotras sabremos recompensarlos con la saludable eubacteriosis que nos legaron nuestros mayores.

Por todo esto, Sra. Presidenta, apelando a su condición de mujer, es que le pido, como bacteria y como madre: Alto el fuego!

Sin otro particular y haciéndole llegar desde estas profundidades nuestros sinceros deseos para el éxito de vuestro Congreso Antimicrobianos 90, me despido de Ud. con mi consideración más bacteriana.

Firmado: Esche Richia Viuda de ColiEn esta suerte de carta-ficción he querido reflejar, con algo de humor y mucho de ironía, la terrible realidad que nos ofrecen las infecciones por gérmenes multirresistentes, en gran medida causadas por el uso desafortunado (para no emplear el adjetivo más fuerte de irracional) de los agentes antimicrobianos.

Los programas de educación médica continua, si bien mejoran el uso de ATB no consiguen los resultados esperados, en el sentido que el uso inapropiado continúa en el orden del 50% (2).

Cabe preguntarse entonces, cuáles pueden ser los factores para ese uso indebido. Más allá de la discusión técnica específica, quisiera plantear el problema en términos antropológicos y explicitar factores mágicos y factores culturales.

Como magia, entendemos todo aquello que el hombre hace o cree sin entenderlo ni explicarlo pero con la convicción y esperanza que resultará efectivo, constituyéndose como una ciencia sin racionalidad o una religión sin teología.

En la Tabla 5 hay varios ejemplos de este tipo de pensamiento mágico en expresiones jergales médicas muy típicas.

Tabla 5 - Factores Mágicos

Es interesante resaltar que estos ejemplos de pensamiento mágico, no ocurren en otros campos de la terapéutica, así a nadie se le ocurrirá dar dos o tres digitálicos porque no hay respuesta a uno solo en una insuficiencia cardíaca.
Interpretamos, a este fin que nos ocupa, la cultura no en términos de erudición, de educación o de estética, sino como «las formas de pensar, sentir y actuar socialmente aprendidas por los miembros de una comunidad» (2).
En este sentido es típico de una «cultura consumista de ATB el dato de la Tabla 2 acerca de más del 40% de envases de ATB vendidos sin receta médica, lo que podríamos llamar «las tres P» en el consumo de ATB el paciente, el pariente y el prospecto. Razón tenía William Osler al decir que lo que más diferencia al hombre de los animales es su afán por tomar remedios (6).
En el contexto de cultura al que hacíamos referencia, caben considerar los factores políticos, entendidos como tales a aquellos que hacen a la toma de decisiones, públicas o privadas, conducentes al bien común(en este caso el beneficio a la comunidad del uso correcto de ATB).
En la Tabla 6 se describen estos factores y la Tabla 7 ejemplifica la presión negativa de algunos sectores de la industria farmacéutica; por presión positiva, en cambio, debe entenderse la colaboración de esa industria en todos aquellos aspectos de educación médica, jornadas, cursos, congresos, etc.

Tabla 6 -Factores Políticos

Tabla 7- Número de marcas registradas de antibióticos en diversos países (1981), (5)

Como «vacuna» de todos estos factores de uso inapropiado, frente a recetar un ATB convendría tener el cuadro que la IBM en su casa matriz ha colgado en todas las oficinas con una sola palabra: «Think» (piense).

¿Podemos hablar o evocar una ética en antibioticoterapia?

Decididamente sí, no sólo podemos sino que además debemos.

Analizados los factores que llevan al uso no discernido, podemos referirnos a los siguientes campos éticos:

a.- Industria farmacéutica:

Una ética en la investigación, en la comercialización y en la promoción que tenga en cuenta el ATB, como cualquier otro medicamento, como bien social y como tal, lógicamente remunerado (la industria no es ni tiene por qué ser una sociedad de beneficencia) pero no salvajemente lucrativo.

b.- Función pública:

La ética pasa aquí por la autorización sensata y científica de ATB reconocidos por su eficacia comprobada y por una aceptable frecuencia de toxicidad. Que la decisión «política» de autorización para su uso en el país esté avalada por asesorías técnicas y no por intereses espurios, recordando que aquí, como en muchos otros campos, la corrupción es causa de enfermedad y lo peor es aceptarla como «normal», porque entonces se llegará a admirar a los corruptos, como decía el poeta: ( 1)

«En las épocas de las bárbaras naciones,

de las cruces colgaban los ladrones y ahora,

en las naciones de las luces

del pecho de los ladrones cuelgan las cruces».

c.- Cuerpo médico:

La receta de ATB es ética en la medida que sea inteligente (intus-Iegere: «leer adentro» del enfermo) y ecológica (evaluar los daños a la comunidad) y parafraseando a Lister (6), cuando dijo que el mejor médico es aquel que tomaría los mismos remedios que receta, podríamos concluir que la ética en la antibioticoterapia es recetar los ATB que uno mismo tomaría, pensando que las bacterias resistentes seleccionadas van a colonizar en nuestros hijos.

Bibliografía

Benedetti, M. Inventario Uno. Seix Barral/Espasa Calpe, Bs. As., 1993.

2 Harris, M. Antropología cultural. Ed. Alianza. Madrid, 1990.

3 Jones, SR et al. The effect of an educational program upon hospital use. Am. J. Med. Sci. 273: 79085, 1977.

4 Jorion, P y Delbos, O. La noción espontánea de magia en el discurso antropológico. El hombre, ed. Manantial, Bs. As. 1986.

5 Kunin, CM. Problemas en el uso de Antibióticos, en Enfermedades Infecciosas. Principios y práctica. Mandell y col., ed.

Medicina Panamericana, Bs. As., 1991.

6 Lyons, AS. Petrucelli, RJ. Historia de la Medicina. Doyma, Barcelona, 1980.