III- Cultivo

1- Siembra

La siembra debe realizarse de la orina sin centrifugar con un ansa calibrada, lo que permitirá obtener una estimación semicuantitativa del desarrollo microbiano. Existen numerosos medios de cultivo para sembrar una muestra de orina. La elección del medio de cultivo debe contemplar la relación costo-beneficio, de modo de elegir la opción que permita la recuperación de la mayoría de los patógenos con el menor costo posible.

Para tal fin, el microbiólogo debe tener en cuenta cierta información básica:

i. El 70-80% de los urocultivos enviados al laboratorio resultan "negativos".

ii. El 85-90% de las IU son producidas por enterobacterias.

iii. De los gérmenes gram-positivos, los que se aislan con mayor frecuencia son enterococos y estafilococos.

iv. El medio CLDE permite el desarrollo de bacilos gram-negativos, estafilococos y enterococos. Los medios de Levine, EMB o MacConkey permiten únicamente la recuperación de bacilos gram-negativos. La mayoría de los gérmenes (incluyendo estreptococos y corinebacterias) desarrollan en agar sangre, pero este medio no permite la recuperación de Haemophilus spp., ni neisserias patógenas (gonococos y muchas cepas de meningococos).

El agar chocolate posibilita la recuperación de todos los microorganismos mencionados anteriormente.

Teniendo en cuenta estos conceptos, el microbiólogo tiene varias opciones para la siembra racional de la orina.

a. Siembra de acuerdo a la observación previa del sedimento. Este procedimiento ofrece la ventaja de cultivar el microorganismo en el medio más apropiado, tanto para su desarrollo, como para su caracterización macroscópica (aspecto de la colonia, fermentación de lactosa, tipo de hemólisis, etc), por lo que posibilita orientar con mayor certeza el esquema inicial de identificación. La desventaja es que demanda más tiempo que la siembra "a ciegas".

Uno podría entonces establecer el siguiente esquema de siembra de acuerdo al sedimento:

i. Sedimento normal y ausencia de gérmenes: media placa de CLDE.

ii. Sedimento patológico y ausencia de gérmenes: media placa de agar sangre o chocolate y media de CLDE, Levine o MacConkey.

iii. Presencia de bacilos, independientemente del sedimento: placa entera de CLDE, Levine o MacConkey.

iv. Presencia de cocos, independientemente del sedimento: placa entera de agar sangre o agar chocolate.

b. Siembra "a ciegas". Esta opción es más práctica y sencilla que la anterior. Sin embargo, tiene la desventaja de la demora potencial en la recuperación o identificación del microorganismo. En la Argentina y en Europa el medio más utilizado es el CLDE. Se puede sembrar media placa, pero esto muchas veces entorpece la obtención de colonias aisladas o la visualización de mezcla de gérmenes. Se debe recordar además, que en este medio no desarrollan varias especies que pueden causar IU (corinebacterias, estreptococos y otros), por lo que un sedimento patológico sin recuperación de gérmenes, o cualquier otro elemento que sugiera IU, debe promover la resiembra de la orina en agar sangre o agar chocolate, antes de asumir la muestra como "negativa". En los EEUU se prefiere realizar la siembra inicial en agar MacConkey y agar sangre.

c. Según patología de base. Si se tiene oportunidad de conocer la patología de base del paciente mediante una buena comunicación con el médico tratante, o de la solicitud expresa por escrito en forma rutinaria al recibir la muestra, se puede establecer alguna discriminación en los medios a emplear. Los urocultivos de pacientes urópatas, con malformaciones, tumores, instrumentación o traumatismos de las vías urinarias merecen la utilización de 2 medios (CLDE y agar chocolate). Para el resto de pacientes, alcanzaría sólo con la siembra de una placa de CLDE.

2- Incubación

a. Atmósfera. Dado que la mayoría de los patógenos urinarios son facultativos, no se utiliza rutinariamente la siembra en medios para gérmenes anaerobios ni se realiza la incubación en anaerobiosis. Estas condiciones se utilizan en la situación puntual en que se sospecha la presencia de anaerobios (muy infrecuente). En este caso, la muestra debe recolectarse por punción suprapúbica y remitirse rápidamente la jeringa sin burbujas al laboratorio. Si se incluyen placas de agar chocolate o sangre en el esquema de siembra, se recomienda incubarlas en atmósfera enriquecida con CO2 al 5-7% (lata con vela). Las placas de CLDE, Levine o MacConkey se incuban en atmósfera ambiental.

b. Temperatura. Excepto en casos muy especiales de sospecha de algún tipo de micosis, la incubación debe realizarse a 35 ± 2 °C.

c. Tiempo. Si bien existen trabajos recientes que recomiendan un tiempo de incubación de 24h y hasta de 12-16h, nosotros preferimos adoptar una posición conservadora con las placas de agar sangre y chocolate y aconsejamos no descartarlas antes de las 48h de incubación, especialmente cuando se trata de pacientes urópatas con sospecha de infecciones micóticas, o bajo tratamiento antibiótico.

3-Interpretación e informe

a. Cultivo monomicrobiano. Como se ha dicho, la interpretación del cultivo debe realizarse conjuntamente con la valoración de otros datos (ver tablas 1 y 2). En este sentido, resulta útil recordar cuales son las posibilidades de éxito al asumir la presencia de una IU cuando se relaciona el recuento de colonias con los síntomas.

Tabla 4. Correlación entre el recuento bacteriano y la presencia de síntomas
para la documentación de infección urinaria en adultos

Recuento (ufc/ml)*
Posibilidad (%) de IU con síntomas:*
Ausentes
Presentes
                              5
    Mujeres       >10
80 (1 muestra)
95 (1 muestra)
95
                       4           5
    Mujeres  10    -   10
5
95
                            3
    Mujeres       10
<5
70
                         3           5
    Hombres  10   -  >10
ND
95

* Cultivo monomicrobiano

** IU, Infección urinaria: ND, no determinado.

La tabla 4 es un resumen de las conclusiones de los trabajos de mayor relevancia en lo que respecta a los criterios de interpretación de un urocultivo monomicrobiano tomado por chorro medio (flora única o predominio del 90% de un germen en una mezcla) en pacientes adultos. Si bien esta tabla resulta ilustrativa, es muy probable que el microbiólogo no cuente con los datos de los síntomas del paciente en la mayoría de los casos. Afortunadamente, en ciertos grupos de pacientes, existe una correlación aceptable entre los síntomas y la presencia de reacción inflamatoria en el sedimento de orina. Por lo tanto, el microbiólogo podría inferir la presencia de síntomas en base al sedimento de orina, sólo a los fines de adoptar un criterio de informe, y asumir para sí el término de bacteriuria significativa (BS) en lugar del de infección urinaria. De este modo, se puede reformular la tabla 4 y adoptar un criterio de informe en base a la propuesta de la tabla 5.

Tabla 5. Criterios de informe de un cultivo de orina monomicrobiano
en pacientes adultos

Recuento (ufc/ml)

Criterio de informe según leucocituria en el sedimento (Nro/cpo 400X)

>5
<5
                              5
    Mujeres       >10
BS
BSp
                       4           5
    Mujeres  10    -   10
BS
NM
                            3
    Mujeres       10
BS
NEG
                               5
    Hombres      >10
BS
BSp
                        3          4
    Hombres 10   -  >10
BS
NEG

BS, bacteriuria significativa. Informar especie y antibiograma.

BSp, probable bacteriuria significativa, informar especie, antibiograma y consignar, a modo de observación, que llama la atención la escasa reacción inflamatoria.

NM, solicitar nueva muestra.

NEG, informar ausencia de desarrollo microbiano

En dicha tabla, la mención de BS sugiere que el informe debería incluir el recuento, el nombre de la especie y el antibiograma. El hecho de informar al médico estos tres elementos, expresa claramente que para el microbiólogo, desde el punto de vista del laboratorio, el hallazgo es significativo. Es necesario enfatizar, que los criterios de informe son difíciles de unificar y que algunos casos particulares pueden escapar a la propuesta de la tabla 5. Esta propuesta puede extenderse a las muestras tomadas por sonda. Sin embargo, debe recordarse que virtualmente cualquier recuento es significativo cuando se trata de bacilos gram-negativos aislados de una punción suprapúbica. Para los cocos gram-positivos, especialmente estafilococos, se habla de recuentos mayores de 103, puesto que éstos podrían ser contaminantes adquiridos de piel durante el procedimiento de la punción. En el caso de los pacientes pediátricos, resulta imperioso establecer los criterios de interpretación en base al tipo de muestra y al sexo.

Tabla 6. Criterios de interpretación del urocultivo según
el tipo de muestra en pacientes pediátricos

Recuento (ufc/ml)*
Posibilidad de IU en muestra de**:
>5
Chorro Medio
<5
                              5
    Mujeres       >10
BSp (1 muestra)
BS (2 muestras)
BS
                      4           5
    Mujeres  10    -   10
NM
BSp
                      3           4
    Mujeres  10    -   10
NS
NM
                            3
    Mujeres       10
NS
NS
                               5
    Hombres      >10
BS
BS
                        4          5
    Hombres 10   -  >10
BS
BSp
                        3          4
    Hombres 10   -  >10
NM
NM
                            3 
    Hombres    <10
NS
NS

* Cultivo monomicrobiano
** BSp, probable bacteriuria significativa, BS, bacteriuria significativa; NS, no significativo; NM; pedir nueva muestra

Como se muestra en la tabla 6, las posibilidades de padecer IU varían en este sentido. Con respecto a la punción suprapúbica, se sugiere el mismo criterio que para los adultos (ver arriba).

b. Cultivo polimicrobiano. Cuando se habla de cultivo polimicrobiano de orina, se hace referencia a la presencia de 2 o más gérmenes, habitualmente dos, en recuentos mayores de 105 UFC/ml y en proporciones similares. El predominio de un germen en una muestra en una proporción del 90% debe asumirse como monomicrobiano. La IU mixta, producida por 2 o más gérmenes, es extremadamente infrecuente (<0,3%) en pacientes ambulatorios no sondados. El microbiólogo debe saber que el informe de una IU mixta infiere inexorablemente la presencia de un factor urológico predisponente. Por otra parte, esta infección es más prevalente en los pacientes internados sondados y en algunos enfermos con determinadas patologías que afectan el tracto urinario. Por lo tanto, toda IU polimicrobiana, debería documentarse con, por lo menos, 2 muestras. La ausencia de reacción inflamatoria siempre debería despertar la sospecha de una probable contaminación. Resumiendo, la IU polimicrobiana significativa puede ser asumida como tal, con bajo margen de error, si se documenta una mezcla con más de 105 UFC/ml de 2 o más gérmenes en igual proporción, en 2 muestras de orina correctamente recolectadas, las cuales deberían mostrar además un sedimento francamente patológico.

4- Identificación

Escapa al objetivo de esta entrega la recomendación de guías para la identificación bacteriana. El microbiólogo debe adaptar su esquema de trabajo de acuerdo a sus necesidades, pero sin caer en la simplificación extrema ni en la improvisación. En la bibliografía se recomiendan algunos textos para la identificación bacteriana.

5- Antibiograma

Una vez que se ha determinado que un cultivo es significativo, el microbiólogo debe realizar el antibiograma. Para tal fin, resulta suficiente en la mayoría de los casos, el ensayo de difusión con discos en agar (método de Kirby-Bauer). Si bien los detalles técnicos de este método pueden encontrarse en una variedad de libros de texto, por lo que no serán discutidos en esta entrega, la elección de los discos no es una práctica sencilla.

Tabla 7. Antibióticos sugeridos para ensayar
con fines terapéuticos en infecciones urinarias

DROGA
Antibiótico a ensayar (x) en :
Enterobacteria
BNNF
Estafilococo
Enterococo
A
I
PEN
 
 
 
x*
 
AMP
x
x
 
^
x
AMS
x
x
x@
x
 
OXA
 
 
 
x*
 
CTN
x
x
 
^
 
TMS
x
x
 
x
 
NIT
x
x
 
x
x
NOR
x
x
x
x
x
CIP
^
^
^
^
^
CTX
 
x
 
 
 
CAZ
 
x
x
 
 
IMI
 
x
x
 
 
GEN
 
x
x
 
x&
AMK
 
x
x
 
 
PIP
 
x
x
 
 
VAN
 
 
 
x
x

PEN, penicilina; AMP, ampicilina; AMS, aminopenicilina-sulbactama; OXA, oxacilina; CTN, cefalotina; TMS, cotrimoxazol; NIT nitrofuranto«na; NOR, norfloxacina; CIP, ciprofloxacina; CTX, cefotaxima o ceftriaxona; CAZ, ceftacidima; IMI, imipenem; GEN, gentamicina; AMK, amicacina; PIP, piperacilina; VAN, vancomicina. A, ambulatorio; I, internado, BNNF, principalmente Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii
ď Probar PEN para informar AMP y OXA para informar OXA y CTN, @ sÚlo en A. baumannii, & con disco de alta carga, sÚlo en internados.
^ Informar AMP, CTN, y CIP de acuerdo a los resultados de PEN, OXA y NOR, respectivamente.

La tabla 7 muestra una lista de antibióticos sugeridos para ensayar sólo con fines terapéuticos. Por lo tanto, la tabla no incluye ciertas drogas útiles para la vigilancia de algunos mecanismos de resistencia de importancia clínica, ni para la búsqueda de resistencia asociada, ni para la sospecha de determinadas especies por el antibiotipo. El microbiólogo debe recordar que lo importante es ensayar e informar los antibióticos de elección para el tratamiento de la IU y los que sean apropiados para las distintas especies (no informar un antibiótico frente a una especie que es naturalmente resistente al mismo). Finalmente, se debe considerar el precio y la toxicidad de la droga. Es decir, tratar de informar la droga más barata y menos tóxica, cuando esto sea posible. En base a estas consideraciones se diseñó la tabla 7.